Bestell-Formular

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E-Mail (falls vorhanden)
Bemerkungen
Arzneimittelbestellung:    
Wie heißt das Medikament ?  
Welche Packungsgröße wird gewünscht ?  
Liegt ein Rezept vor ?
Ja Nein
 
Reisemedizinische Beratung:    
Wann geht die Reise ?  
Wohin geht die Reise ?  
Werden Medikamente eingenommen?
Ja Nein
 
Wenn ja, welche?:  
Welche besonderen Risiken bestehen
(Diabetes, Blutverdünnung, u.ä.) ?		  
Wie viele Personen verreisen ?  
Ernährungsberatung:    
aktuelles Körpergewicht  
Körpergröße  
Werden Medikamente eingenommen?
Ja Nein
 
Wenn ja, welche?  
Welche besonderen Risiken bestehen
(Diabetes, Blutverdünnung,
Nahrungsmitteltunverträglichkeit, u.ä.) ?		  
Raucher ?
Ja Nein
 
Wann wollen Sie ihre Bestellung abholen?